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Lumbale Diskushernie

Der lumbale Bandscheibenvorfall

Synonym: Lumbale Diskushernie, Abk. LDH 

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Krankengeschichte

Dem Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule geht fast immer eine lange Geschichte (Anamnese) von Rückenschmerzen voraus. Wenn durch den Bandscheibenvorfall eine Nervenwurzel komprimiert wird, kommt es zu Schmerzausstrahlungen ins Gesäss und ins Bein entsprechend dem Versorgungsgebiet (Dermatom) des Nerven.

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Bei einem Verhebetrauma kann ein Bandscheibenvorfall durch das Heben einer schweren Last entstehen. Es handelt sich meist um eine vorgeschädigte Bandscheibe, wobei das Trauma zufällig der Auslöser nicht aber die Ursache des Vorfalls ist.

Bei einem Bandscheibenvorfall als Folge eines Unfalls handelt es sich in der Regel um ein entsprechend schweres Ereignis mit Verletzungen der umgebenden Strukturen wie Wirbelkörper und Bänder.

Rückenschmerz

Rückenschmerzen entstehen durch die Reizung (Dehnung, Einriss oder Zerreissung) von Anulus fibrosus und/oder des hinteren Längsbandes. Auch kann eine Stauchung oder Zerrung eines Wirbelgelenkes und seiner Kapsel für den Schmerz verantwortlich sein. Bei Zunahme des Schmerzes, kann es zu einer Schon- bzw. Schiefhaltung des Körpers und zur Verspannung der Rückenmuskulatur kommen.

Beinschmerz

Durch eine Nervenwurzelkompression kann es zu einer Schmerzausstrahlung ins Gesäss bzw. ins Bein kommen. Der Schmerz entspricht dann dem Versorgungsgebiet des entsprechenden irritierten Nerven (Ischiasschmerz, Ischialgie, Femoralgie).

In der Regel sind die Bandscheibenvorfälle lateral (seitlich), so dass nur der rechte oder der linke Spinalnerv im Segment irritiert wird. Somit also nur ein einseitiger Beinschmerz auftritt.

Nervenlähmungen

Bei starkem und anhaltendem Druck auf den Spinalnerven kann es, auch durch Störung der Blutversorgung, zu Ausfallerscheinungen kommen. Meist beginnen diese mit Sensibilitätsstörungen (Taubheitsgefühl, Einschlafen des Fusses, Kribbeln, Ameisenlaufen, etc) im Versorgungsgebiet des betroffenen Nervens.

Schreiten die Ausfälle voran, kommt es zu Lähmungserscheinungen (Paresen) der einzelnen, von dem betroffenen Nerven versorgten Muskeln und Muskelgruppen an Bein und Fuss.

Man unterscheidet folgende Ausprägungen der Muskellähmungen:

Kraftgrad 0 = Plegie = völlige Bewegungslosigkeit des Muskels Kraftgrad 1 = sichtbare Muskelzuckung ohne Bewegung Kraftgrad 2 = sichtbare Muskelzuckung mit minimaler Bewegung Kraftgrad 3 = Muskelbewegung in der Gliedmasse ohne Überwindung der Schwerkraft Kraftgrad 4 = Muskelbewegung in der Gliedmasse mit deutlicher Schwäche Kraftgrad 5 =
volle Kraft

In Fällen, in denen der heftige Rücken- und Beinschmerz plötzlich verschwindet und gleichzeitig eine Lähmung auftritt, spricht man von einem Nervenwurzeltod, d.h. vom völligen Funktionsverlust der betroffenen Nervenwurzel.

NOTFALL:

Bei einem medianen Bandscheibenmassenvorfall können bestimmte Nervenfasern der Cauda equina komprimiert werden, dies führt dann zum Cauda-Syndrom mit Blasen- und Mastdarmstörung. Es kommt zu einem Harnverhalt und unkontrolliertem Stuhlabgang. Bei Beteiligung der Kreuzbeinnerven kommt es zu typischen Sensibilitätsstörungen im Sinne der Reithosensymptomatik.

Die körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung ist auf die Form (Verstärkung, Abflachung, Seitenverbiegung- Skoliose) und Beweglichkeit der Wirbelsäule zu achten. Meistens besteht eine schmerzbedingte Verspannung und Verhärtung der Rückenstreckmuskulatur: der paravertebrale Hartspann.

Das Lasèguesche Phänomen beruht auf einer Dehnung des komprimierten und gereizten Nerven (N. ischiadicus, N. femoralis). Hierbei kommt es beim Anheben des gestreckten Beins in Rücken- und Bauchlage zu ziehenden Schmerzen im Bein und im Bereich der Lendenwirbelsäule.

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Durch die Prüfung der MER (Muskeleigenreflexe), Motorik und Sensibiliät kann die Lokalisation des pathologischen Prozesses oft bestimmt und einer einzelnen Nervenwurzel zugeordnet werden. Es gibt sowohl Kennreflexe, Kennmuskeln als auch spezielle Hautversorgungsfelder (Dermatome) für die einzelnen Beinnerven:

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Schädigung der Spinalnerven L3 und L4 (Vorfälle der Höhen LWK 2/3 und LWK 3/4) führen zu:

  • Abschwächung oder Ausfällen des PSR (Patellarsehnenreflex)
  • Lähmung des Musculus quadriceps (erschwertes Treppensteigen)
  • Schmerzausstrahlung und Taubheitsgefühl Oberschenkel-Vorder-Innenseite und Unterschenkel-Innenseite

Schädigung des Spinalnervs L5 (Vorfälle der Höhe LWK 4/5) führen zu:

  • Ausfall des TPR (Tibialisposteriorreflex),
  • Fuss- und Zehenheberschwäche (erschwerter oder nicht möglicher Fersengang)
  • Schmerzen und Sensibilitätsstörungen Ober- und Unterschenkel-Aussenseite sowie Fussrücken und Grosszeh

Schädigung des Spinalnervs S1 (Vorfälle der Höhe LWK 5/SWK 1) führen zu:

Ausfall des ASR (Achillessehnenreflex)

  • Lähmung der Fuss- und Zehensenker, (erschwerter oder nicht durchführbarer Zehenspitzengang)
  • Schmerzausstrahlung und Sensibilitätsstörung Ober- und Unterschenkelrückseite bis zum Fussaussenrand und Kleinzeh

Röntgendiagnostik

Röntgenaufnahme der LWS

In zwei Ebenen (ap und seitlich) zur Orientierung über die knöchernen Strukturen, Degeneration, Fehl- und Neubildungen Schräg, als Foramenzielaufnahme werden die knöchernen Austrittspunkte der Nerven sichtbar. Auch die kleinen Wirbelgelenke sind so besser zu beurteilen.

 

Kernspintomographie der LWS

Durch eine fachgerecht durchgeführte MRT-Untersuchung erhält man die meisten Informationen über die Lokalisation, Art und Ausdehnung des Vorfalls.

Die MRT wird in unterschiedlichen Sequenzen durchgeführt. Dies erlaubt die Beurteilung von Bandscheiben, Nerven, Bändern, Muskeln, Fett und Knochen. Auch kann ein unterschiedlicher Wassergehalt der einzelnen Gewebe dargestellt werden. Dadurch ist eine Beurteilung von Alterungen, Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, Narben, Blut etc. möglich. Die MRT ist heute bei der Diagnostik des Bandscheibenvorfalls anderen Untersuchungen vorzuziehen.

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Computertomographie der LWS

In vielen Fällen kann durch die CT-Untersuchung die Diagnose gestellt werden. Die MRT ist jedoch auf Grund der besseren Auflösung und mehrdimensionalen Bildgebung der CT vorzuziehen. In speziellen Fällen kann die CT als Zusatzuntersuchung, insbesondere zur Beurteilung der knöchernen Strukturen, erforderlich sein.

Lumbale Myelographie und Myelo-CT

Im Gegensatz zum MRT und CT handelt es sich hier um eine invasive Untersuchungsmethode. Hierbei wird eine röntgenologisch darstellbare Verfärbung des Nervenwassers (Liquor) erreicht.

Die negative Darstellung des Vorfalls als Aussparung im Spinalkanal wird durch die konventionelle Röntgenaufnahme als Röntgenbild, oder durch anschliessende CT-Untersuchung festgehalten.

Diskographie

Durch die Punktion der Bandscheibe mit einer entsprechend langen Nadel unter Röntgendurchleuchtung wird ein Kontrastmittel in den Bandscheibenkern gespritzt und dadurch die Bandscheibe röntgenologisch sichtbar gemacht. Diese Untersuchungsmethode wird nur bei der Fragestellung einer Diskopathie eingesetzt.

Behandlungsmethoden

1. Konservative Behandlungsmethoden

Grundsätzlich wird bei jedem Patienten ein individuelles Therapiekonzept entwickelt. Im akuten Stadium einer Schmerzsituation wird versucht durch eine wirbelsäulengerechte, entlastende Lagerung eine Schmerzlinderung zu erzielen. Auf jeden Fall ist die Lage zu empfehlen, in der sich der Patient am wohlsten und schmerzfreiesten fühlt.

Neben der körperlichen Schonung ist das Ziel einer optimalen medikamentösen Behandlung den Schmerz und die Muskelverspannung zu bekämpfen. Die Medikamente können in Form von Tabletten, Zäpfchen oder Schmerzinfusion (Göttinger) verabreicht werden. Gegen die Muskelverspannung können auch lokale Wärmeanwendungen (warmes Bad, Wärmeflasche) zu einer entspannenden Wirkung für die Rückenmuskulatur wirken.

Nach Abklingen der akuten Phase sollte durch krankengymnastische Übungen mit der Stabilisierung der Wirbelsäule und der Verstärkung der Bauch- sowie der Rückenmuskulatur begonnen werden.

Wenn durch eine konservative Therapie keine ausreichende Besserung erreicht wird oder sogar eine Verschlechterung der Beschwerden bzw. Symptome entsteht, muss eine operative Behandlung ernsthaft in Erwägung gezogen werden.

Kriterien zur OP

Es gibt folgende Kriterien z ur Indikationsstellung bei einer Bandscheibenoperation:

  • Wenn nach einer akuten Schmerzphase die Schmerzen aufhören und gleichzeitig Lähmungen auftreten (Wurzeltod)
  • Eine Notoperation bei Bandscheibenvorfällen mit akut aufgetretenem Caudasyndrom mit Blasen- und Mastdarmstörung
  • Ein Bandscheibenvorfall mit deutlichen neurologischen Ausfallerscheinungen
  • Therapieresistente Schmerzen
  • Trotz langer konservativer Behandlung immer wieder rezidivierende Beschwerden und Symptomatik

2. Minimal invasive mikrochirurgische Operation

Diese Operation wird mit dem Operationsmikroskop durchgeführt. Dadurch ist die Traumatisierung der Gewebe auf dem Weg zum Bandscheibenvorfall minimal (3-4 cm langer Hautschnitt) und die Ablösung der Rückenmuskulatur von der Wirbelsäule ist entsprechend kleiner Ausdehnung.

Die Operation:

Während der Operation ist der Patient entweder in Knie-Hocken-Lage oder auf dem Bauch auf einem speziellen Operationstisch gelagert.

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Das zu operierende Segment wird unter Röntgenkontrolle (C-Bogen) an der Haut markiert.

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Nach Hautdesinfektion und sterilem Abdecken des Operationsfeldes wird ein Hautschnitt (ca. 2-4 cm Grösse) durchgeführt.

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Dann werden Teile der Rückenstreckermuskeln auf der Seite des Bandscheibenvorfalls von der Wirbelsäule gelöst, nach lateral (zur Seite) geschoben und das Lig. Flavum (Gelbes Band) dargestellt.

 

Unter mikroskopischer Sicht wird dann das Band des Spinalkanals mit speziellen Instrumenten eröffnet. Weiterhin wird eine Fenestration des Knochens vorgenommen.

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Die durch den Vorfall komprimierten Nerven werden sichtbar. Die Nerven werden vorsichtig angehoben und zur Seite bewegt.

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Der Bandscheibenvorfall wird im Spinalkanal dargestellt und mit speziellen Mikrofasszangen entfernt. Anschliessend wird auch lockeres Gewebe aus dem Zwischenwirbelraum mit Mikroinstrumenten geborgen.

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Der Wundschluss erfolgt durch eine Hautnaht. Es bleiben nur kleine Narben.

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Komplikationen:

  • Es besteht die Möglichkeit eines erneuten Vorfalles in gleicher Höhe (Rezidivvorfall).
  • Als Frühkomplikation ist die Nachblutung zu erwähnen. In sehr seltenen Fällen kann eine zweite Operation zur Entlastung der Blutung erforderlich werden.
  • Die Gefahr der Verletzung von Nerven ist sehr gering.
  • Spondylodiscitis (Infektion der operierten Bandscheibe und angrenzende Grund- und Deckplatten)
    kann in 0,2-0,5% der Fälle, trotz Antibiotikagabe während der Operation, vorkommen.
  • In seltenen Fällen kann eine Instabilität der Wirbelsäule entstehen.
  • Epidurale Narbenbildung können dauerhafte Beschwerden verursachen.

Nach der Operation:

  • Unmittelbar nach der Operation kommen die Patienten in den Aufwachraum. Hier werden sie von Fachärzten der Anästhesie betreut, bis sie völlig wach sind.
  • Auf der Bettenstation erfolgt am Tag der Operation die Überwachung des Patienten. An diesem Tag ist Bettruhe.
  • Am ersten Tag nach der Operation ist das Ziel die Mobilisation des Patienten. Die Patienten stehen Mithilfe des Pflegepersonals auf und laufen ein wenig auf und ab.
  • Durch die Physiotherapeuten lernt der Patient schon vor aber auch nach derOperation das richtige und schonende Aufstehen aus dem Bett oder von einem Stuhl. Er ist dann früh in der Lage sich wieder selbstständig zu versorgen.
  • Die Entlassung aus der Klinik erfolgt in der Regel am 5. postoperativen Tag.

3. Voll-endoskopische lumbale Bandscheibenvorfall-Operation

 

Seit 2007 werden in der Neurochirurgie am Kantonsspital St. Gallen lumbale Bandscheibenvorfälle in ausgewählten Fällen auch endoskopisch operiert. Für diese Technik eignen sich besonders gut ‘frische’ und auf ein Niveau beschränkte und somit unter endoskopischer Sicht gut zugängliche Bandscheibenvorfälle.

Eine Erfahrungsanalyse ist in Druck im JNLS Part A: Central European Neurosurgery: Introducing Interlaminar Full-Endoscopic Lumbar Discectomy: A Critical Analysis of Complications, Recurrence Rates and Outcome in View of Two Spinal Surgeon’s Learning Curves, Joswig H, Richter H, Haile S, Hildebrandt G, Fournier JY.

Ein Übersicht der Technik und der wichtigsten Punkte findet sich hier:

TECHNIK

Bei der endoskopischen lumbalen Bandscheiben-Operation wird ein Führungsdilatator (Bild 1A) unter Röntgenkontrolle an den Unterrand der sogenannten Lamina des Wirbelkörpers angesetzt. Über den Führungsdilatator wird die Arbeitskanalhülse gestülpt (Bild 1B), der Führungsdilatator anschliessend entfernt (Bild 1C) und das Endoskop eingebracht. Das Endoskop selbst enthält neben dem Glasfaserkabel einen separaten Arbeitskanal, über welchen die mikrochirurgischen Instrumente eingebracht werden können. Ein elastisches Band (im Bild nicht dargestellt), welches das ‘Knochenfenster’ bedeckt, wird mit einem Dissektor aufgespalten (Bild 1D) und die Arbeitskanalhülse samt Endoskop in den Wirbelkanal weiter vorgeschoben. Mittels monopolarem Strom (Bild 1E) werden natürlich im Wirbelkanal vorkommendes Fettgewebe geschrumpft und eventuelle Blutungen aus kleinen Venen gestillt. Durch Drehung der angeschrägten Arbeitskanalhülse kann man die Nervenwurzel vorsichtig zur Seite schieben und im weiteren Verlauf der Operation schützen. Mit einem Tasthäkchen (Bild 1F) wird nun der Bandscheibenvorfall gelockert und mit einer Fasszange geborgen (Bild 1G und H).

 

LDH Endo 1

Die endoskopische Technik bietet bei gleichem OP-Ergebnis einige Vorteile im Vergleich zum ‘offenen’ Verfahren:

1)     Weniger Weichtteiltrauma

2)     Weniger postoperative Wundschmerzen

3)     Bessere Mobilisation

4)     Kürzere Hospitalisationszeit

5)     Niedrigere Infektionsrate

6)     Kleinere Narbe (Bild 2)

 

Postoperative Narbe

Postoperative Narbe

Endoskopie-Instrumentarium

Endoskopie-Instrumentarium

1 Endoskop-Kamera mit Arbeitskanal (Richard Wolf GmBH, Knittlingen, Deutschland)

2 Fasszange

3 Tasthäkchen

4 Dissektor

5 Bipolarer Strom

6 Arbeitskanalhülse

7 Dilatator

 

Textalternative zum Video: EndoLDH.mp4

Patientenzufriedenheit auf die Frage: “Würden Sie die endoskopische Operation für Ihren Bandscheibenvorfall wieder machen, vorausgesetzt sie erzielt das gleiche Ergebnis?

Patientenzufriedenheit auf die Frage: “Würden Sie die endoskopische Operation für Ihren Bandscheibenvorfall wieder machen, vorausgesetzt sie erzielt das gleiche Ergebnis?

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(Anmeldeschluss 31. August 2016)