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Spinalstenose

Definition

Unter Lumbalkanalstenose wird eine umschriebene, knöchern-ligamentäre Einengung des Spinalkanals verstanden, die mit einem klinischen Beschwerdekomplex aus Rückenschmerz und belastungsabhängigen Symptomen in den Beinen (Claudicatio Spinalis) verbunden ist. In fortgeschrittenen Fällen können auch permanente Ausfälle vorliegen.

Ursachen/Pathophysiologie

  • Abnutzung der Bandscheiben
  • Knöcherne Anbauten, und Verdickung es gelben Bandes
  • Spondylolisthesis (Wirbelgleiten)

Dadurch kommt es zur Einengung des Wirbelkanals und zur Kompression der nervalen Strukturen.

Bildgebende Diagnostik

  • Röntgenbilder (Durchmesser kleiner 11mm)
  • Computertomographie
  • Kernspin (Magnet-Resonanz-Tomographie)
  • Myelographie

Was bedeutet ein enger Spinalkanal im Röntgenbild?

Wissenschaftlich erwiesen (evidence based) ist, dass Patienten mit Rückenschmerzen signifikant häufiger einen engen Spinalkanal aufweisen.

Welche Beschwerden hat der Patient?

Rückenschmerzen und belastungsabhängige Beinschmerzen, die beim Nachvorneneigen verschwinden, z.B. ananmestisch kann der Patient gut radfahren aber schlecht laufen. Beim Sitzen bessern sich die Beschwerden oft deutlich.

Anamnese

Die Besserung in Kyphose (Oberkörper nach vorne neigen) ist ein recht sensitives und spezifisches klinisches Zeichen für das Vorliegen einer Lumbalkanalstenose.

Viele Patienten haben bereits spontan eine gebeugte Körperhaltung. Das Laufen auf einer schiefen Ebene ist bergauf besser als bergab möglich. Gleiches gilt für das Treppensteigen.

Klinische Untersuchung

Meist liegen keine Ausfälle vor. In seltenen Fällen sind Lähmungen sowie Blasen Mastdarmstörungen möglich. Oft stehen belastungsabhängige Rücken und Beinschmerzen im Vordergrund.

Es sind auch Fälle mit Rückenschmerzen als einziges Beschwerdebild möglich. Die Schmerzstrasse muss nicht mit dem Niveau der Stenose korrelieren.

Kernspintomographie

Dieses Verfahren bietet derzeit die beste Auflösung von Weichteilstrukturen.

Röntgenaufhahmen

Zum Ausschluss von Frakturen, zur Quantifizierung einer begleitenden Spondylolisthesis und bei Unklarheiten über die Anzahl der lumbalen Segmente besitzt die Röntgendiagnostik ihren Stellenwert.

Computertomographie

Die prinzipiell dreidimensionale Auflösung der Computertomographie und die Möglichkeit, Weichteilstrukturen darzustellen, haben einen wesentlichen Fortschritt in der Diagnostik erbracht. Im Vergleich zur Kernspintomographie ist die Computertomographie besser zur Analyse knöcherner Strukturen geeignet.

In Verbindung mit Kontrastmittel (postmyelographische Computertomographie) wird sie gerne zur Planung eines operativen Eingriffes verwandt.

Myelographie mit Stenose und Instabilität

Differentialdiagnosen:

  • Lumbaler Bandscheibenvorfall
  • Spondylolisthesis
  • Wirbelsäulenfrakturen (traumatisch, osteoporotisch)
  • Stenosen der zervikalen und thorakalen Wirbelsäule mit Myelopathie
  • Spinale Tumoren
  • Syringomyelie
  • Arteriovenöse Malformationen, spinale Durafisteln
  • Intraspinale Blutungen
  • Entzündungen (Spondylodiszitis, epiduraler Abszess, Borreliose)
  • Spondylitis ankylosans (M. Bechterew)
  • Plexusaffektionen
  • Arthrose des Iliosakralgelenks
  • Hüftarthrose
  • Tendopathien
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen (Koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit)
  • Bauchaortenaneurysma
  • Kompartmentsyndrom
  • Mechanische und metabolische Neuropathien (z.B. Peronäusparese, Polyneuropathie)
  • Myopathien

Konservative Therapie:

  • Orale Schmerzmedikation
  • Facetteninfiltration
  • Akupunktur
  • Periduralanaesthesie
  • Die bisherigen Metaanalysen der Literatur erlauben momentan keine evidenzbasierte Bewertung der genannten Methoden

Therapie operativ:

Operative Dekompression der nervalen Strukturen (Duralsack, Nervenwurzel) über

  • Interlaminäre Fensterung (auch einseitig möglich zur Gegenseite mit sogenanntem undercutting)
  • Hemi-Laminektomie (Entfernung des halben Wirbelbogens)
  • Eröffnung des Recessus lateralis und Foraminotomie
  • Stabilisation-Spondylodese
  • Interspinöser Spreitzer

Ein Vergleich verschiedener Operationsverfahren anhand der Literaturdaten ist nur bei Patienten mit Spondylolisthesis bedingt möglich. Hier scheint eine Fusion gegenüber einer reinen Dekompression von Vorteil [Herkowitz und Kurz 1991].

Ein neuartiges operatives Behandlungsverfahren besteht in der Implantation eines interspinösen Distraktionssystemes, z.B. DIAM (device for intervertebral assisted motion).

Operative versus konservative Therapie:

1-4 Jahresergebnisse zeigen Vorteile der Operation [Maine lumbar Spine Study 2005 Atlas et al]. Nach 8-10 Jahren gaben 50% der Patienten unabhänging von der Therapie eine Besserung der Kreuzschmerzen an.

Beinschmerzen besser bei 67% der operierten und 41% der konservativ behandelten Patienten.

Zusammenfassung:

  1. Entscheidend ist die Anamnese, weniger der radiologische Grad der Stenose.
  2. Leichte bis mittelschwere Beschwerden sollten konservativ behandelt werden.
  3. Epidurale Infiltrationen, entlordosierende Massnahmen und medikamentöse Therapie sind sinnvoll.
  4. Bei schwerer symptomatischer Lumbalstenose ist nach 3-monatigem konservativem Therapieversuch eine Operation angezeigt.
  5. Evidenzbasiert ist weder die konservative noch operative Therapie.
  6. Generelles Ziel ist die ausreichende Dekompression unter Erhalt oder Wiederherstellung der Segmentstabilität.

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4. Neurochirurgie Update 05.04.2018